GISON - Drogi

Wniosek o wydanie decyzji na lokalizację w celu umieszczenia reklam w pasie drogowym

Imię/nazwa

Nazwisko

Pesel

Nip

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Wojsławice, 19.05.2026r.

Proszę o udzielenie zezwolenia na zlokalizowanie i umieszczenie reklamy w pasie drogowym drogi gminnej działki ew.

- ulicy w

Reklama , , wykonana z o treści . Powierzchnia reklamy wynosi m², co wynika z następujących wymiarów reklamy:

Reklama będzie zamocowana w następujący sposób na okres tj. od dnia do dnia .

Załączniki:

Szczegółowy i aktualny plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem miejsca lokalizacji reklamy oraz numeru ewidencyjnego działki; odległości od zewnętrznej krawędzi jezdni (2 egzemplarze)
Ogólny plan orientacyjny z naniesioną lokalizacją reklamy
Kopia wypisu z rejestru gruntów, uwzględniający aktualny numer księgi wieczystej, dla działki na której lokalizowane jest reklama
Projekt techniczny: szkic graficzny reklamy w kolorze oraz szkic konstrukcyjny z wymiarami reklamy
Oryginał pełnomocnictwa udzielone przez inwestora jeżeli z wnioskiem występuje osoba reprezentująca interes strony postępowania wraz z oryginałem potwierdzenia wniesienia zapłaty opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w kwocie 17,00 zł.
Inne .

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: