GISON - Drogi

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia reklamy w pasie drogowym

Imię/nazwa

Nazwisko

Pesel

Nip

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Wojsławice, 19.05.2026r.

Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie reklamy ,

w pasie drogowym nr: , ulica ,

numer działki:

Rodzaj reklamy .

Planowany termin umieszczenia reklamy w pasie drogowym od dn.

do dn. tj. dni.

Wymiary reklamy:

Inwestor

Właściciel reklamy

Wykonawca robót

Płatnik

Załączniki:

Projekt budowlany - minimum plan orientacyjny (w skali 1:10000 lub 1:25000), projekt zagospodarowania terenu (w skali 1:1000 lub 1:500) kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarządcę drogi.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Inwestora w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego + potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
Inne .

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: